к Приказу МБУЗ “РБ”

от

“

г.

№

115

_______________________________________

(наименование должности, ФИО руководителя учреждения)

от _____________________________________

________________________________________

(ФИО, должность работника учреждения, контактный телефон)

Сообщение

о наличии личной заинтересованности при исполнении обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов

Сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).

Обязательства, являющиеся основанием возникновения личной заинтересованности: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обязанности в соответствии с трудовым договором, на исполнение которых влияет или может повлиять личная заинтересованность: _________________________________________

_______________________________________________________________________________

Предлагаемые меры по предотвращению или урегулированию конфликта интересов: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лицо, направившее сообщение _______________

(подпись)

“______”___________20____г.

Лицо, принявшее сообщение ___________________________________________________

(расшифровка подписи)

“______”___________20____г. ________________

(подпись)